(наименование суда) 
_____________________________________ 
Истец: _______________________________ 
(ФИО) 
_____________________________________ 
(место жительства и регистрации) 
_____________________________________ 
Ответчик: ____________________________ 
(наименование) 
_____________________________________ 
(адрес) 
_____________________________________ 
Цена иска: ___________________________ 
(сумма в рублях) 
         Приговором ______________________________
районного суда г. ___________________ от «___» __________ _____ г. Истец был
осужден по _____________________________ (указать части, статью) УК РФ к
____________________________________ (мера наказания). 
«___» __________ _____ г.
определением судебной коллегии по уголовным делам (постановлением Президиума)
_________________________________ областного (краевого) суда, Верховного суда
___________________________________________ указанный приговор в отношении Истца
был отменен и производство по делу прекращено, Истец признан невиновным в
совершении преступления. 
В результате незаконного осуждения Истцу
причинен материальный вред ______________ 
____________________________________________________________________________________
(указать суммы: утраченного заработка и других трудовых расходов; выплаченных
штрафов; судебных издержек; расходов на оказание юридической помощи). 
Истцу причинен также моральный вред, который
он оценивает в ___________
(_________________________________________________________) руб. 
На основании изложенного, руководствуясь
ст. 1070, 1099 – 1101 ГК РФ, ст. 131 – 132 ГПК РФ, прошу: 
Взыскать с Ответчика по данному делу сумму в
размере ___________
(______________________________________________________) руб. в качестве
возмещения вреда, причиненного в результате незаконного осуждения. 
Взыскать с Ответчика компенсацию морального
вреда в размере ___________ (__________ 
_______________________________________________) руб. 
В соответствии с подп.
10 п. 1 ст. 333.36 НК РФ, освободить от уплаты госпошлины. 
Приложения: 
1. Копия определения судебной коллегии по
уголовным делам (постановления Президиума) ______________________________ суда. 
2. Копии документов, подтверждающих доводы
иска. 
3. Расчет причиненного материального вреда. 
4. Копия искового заявления для Ответчика. 
Дата подачи заявления: «____» __________
20____ г.      _______ подпись истца